שאלון למבקש הסיוע

נא למלא את כל פרטי השאלון ולחתום עליו– חוסר בפרטים עלול לעכב הטיפול מטעמנו.

את הפרטים יש לאמת באמצעות עובד/ת הרווחה המטפל/ת.

נא לשלוח את השאלון המלא והמאומת לכתובתנו:

עמותת לשובע (אצל עו"ד חריש), רח' בגין 7, רמת גן 52681

טל' לבירורים: 03-7520002, פקס: 03-7519991

הערה:

מלוי וחתימה על גבי טופס זה מהווה ויתור מצד המבקש/ת על זכות הסודיות והפרטיות לגבי הפרטים הנמסרים, וקבלת פרטים משלימים מרשויות הרווחה.

עמותת לשובע מתחייבת לשמירת סודיות וצנעת הפרט. הפרטים במסגרת שאלון זה לא ישמשו לכל מטרה אחרת אלא רק לצורך בחינת זכאות המבקש/ת לסיוע במסגרת פרויקט "כרטיס לשובע".

שאלון למבקשי סיוע

פרטים אישיים:

שם משפחה של המבקש/ת _________ שם פרטי________ ת.ז (9 ספרות) _________ שנת לידה ____

שם משפחה של בן/בת הזוג _________שם פרטי___________ ת.ז ____________שנת לידה ______

מקום לידה _____________________ שנת עליה ________________

כתובת: רחוב _____________________ מס' ______ ישוב ________________ מיקוד _________

טלפון בבית __________-_____ טל' סלולארי ___________-_____ טל' נוסף ___________-_____

שם העובד/ת הסוציאלי/ת המטפל/ת במשפחת המבקש/ת______________________________

לשכת הרווחה / עמותה /ארגון ______________________ טל' ______________________

פקס ______________________ כתובת ____________________________________

ילדי המבקש/ת ו/או ילדי בן/בת הזוג:

שם פרטי _______________קרבה למבקש/ת _______ ת.ז___________ שנת לידה _______

ילדים המתגוררים עם המבקש/ת ותלויים בו/ה לפרנסתם:

שם פרטי _______________קרבה למבקש/ת _______ ת.ז___________ שנת לידה _______

פרטי בני משפחה אחרים הגרים עם המבקש/ת:

שם משפחה___________________ שם פרטי________________ ת.ז._____________________

קרבה למבקש/ת ________________ שנת לידה ________

שם משפחה___________________ שם פרטי________________ ת.ז._____________________

קרבה למבקש/ת ________________ שנת לידה ________

השכלת המבקש/ת:

השכלת המבקש/ת (תואר ומס' שנות לימוד) _________________ מקצוע/ הסמכה _______________

השכלת בן/בת הזוג (תואר ומס' שנות לימוד) _______________ מקצוע/ הסמכה ______________

עבודת המבקש/ת:

מקום עבודה ________________________ ותק בעבודה _____ שנים, תפקיד ______________

שכר ברוטו אחרון __________ ₪ שכר נטו אחרון בבנק ________ ₪ (לצרף תלושי שכר של 3 החודשים האחרונים). תוספות לשכר ( רכב, אש"ל, קרן השתלמות, וכו'- נא לפרט) _______________ ₪

אם המבקש אינו/ה עובד /ת / מובטל/ת:

מקום עבודה אחרון____________________________ תפקיד אחרון _______________________

סיבת הפסקת העבודה _______________ מועד הפסקת העבודה __________ רשום/ה לתעסוקה בלשכת התעסוקה ב_________________ שכר אחרון ברוטו _________ ₪ שכר אחרון נטו _______ ₪ תוספות שכר (רכב, קרן השתלמות, נא לפרט) ____________ ₪ סכום פיצויי הפיטורין ____________ ₪ מועד תשלום פיצויי הפיטורין ______________

הכנסות חודשיות של המבקש/ת:

שכר (כולל עבודה נוספת) ____________ ₪ תוספות לשכר (קרן השתלמות, ביטוח מנהלים, קופת גמל, נסיעות, החזר הוצאות) _________________ ₪ גמלה (מכל מקור) ________________________ ₪

קצבת נכות _____________ ₪ קצבת ילדים ______________ ₪ דמי האבטלה ______________ ₪

הכנסה חודשית או תקופתית נוספת מכל מקור שלא נכלל בנתונים אשר לעיל (לרבות תמיכות סעד) נא לפרט את המקור והסכומים __________________________________________________________ ₪

עבודת בן /ת הזוג:

מקום עבודה ________________________ ותק בעבודה _______שנים, תפקיד ______________

שכר ברוטו אחרון __________ ₪ שכר נטו אחרון בבנק ________ ₪ (לצרף תלושי שכר של 3 החודשים האחרונים) תוספות לשכר ( רכב, אש"ל, קרן השתלמות, וכו'- נא לפרט)_______________ ₪

אם בן/ת הזוג אינו/ה עובד/ת /מובטל/ת:

מקום עבודה אחרון____________________________ תפקיד אחרון _______________________

סיבת הפסקת העבודה _______________ מועד הפסקת העבודה __________ רשום/ה לתעסוקה בלשכת התעסוקה ב_________________ שכר אחרון ברוטו _________ ₪ שכר אחרון נטו _______ ₪ תוספות שכר (רכב, קרן השתלמות- נא לפרט) ____________ ₪ סכום פיצויי הפיטורין _________ ₪ מועד תשלום פיצויי הפיטורין ______________

הכנסות חודשיות של בן /ת הזוג:

קצבת נכות _____________ ₪ קצבת ילדים ______________ ₪ דמי האבטלה ______________ ₪

קבלת תמיכה וסיוע מעמותות וארגונים:

נא לפרט את רשימת התמיכות והסיוע שהינך מקבל/ת מארגונים ועמותות, בין בכסף ובין בשירותים ומוצרים:

שם העמותה________________ פרטי הסיוע _______________ הערות_____________________

הוצאות חודשיות של המשפחה:

רכישת מזון ____________ ₪ דמי שכירות / החזקת הבית ___________ ₪ משכנתא __________ ₪ בגוד/הנעלה _____________ ₪ נסיעות ורכב ___________₪ בריאות / תרופות ___________ ₪ חינוך ___________ ₪ טלפון ____________ ₪ מסי עירייה ___________ ₪ חשמל __________ ₪

סה"כ ההוצאה החודשית _________ש"ח

רכב:

סוג רכב בבעלות או רכב בשימוש המבקש/ת ו/או בן/ת הזוג: יצרן_______________ מודל __________ שנת יצור___________ מס' רישוי______________

בית המגורים:

[ ] בעלות / חכירה לדורות [ ] שכירות חופשית , שם בעל/ת הבית____________________________

[ ] דיירות מוגנת [ ] שכירות של חברה משכנת (עמידר וכדו') שם _____________________________

מס' נפשות המתגוררות בדירה______ מס' חדרים בדירה __________

כללי:

נסיעות לחו"ל של המבקש ב-24 החודשים האחרונים – (נא פרט)______________________________

_________________________________________________________________________

נסיעות לחו"ל של בן/ת הזוג ב- 24 החודשים האחרונים – (נא פרט) ____________________________

__________________________________________________________________________

מגבלות / נכות, מצב בריאות, מצב מיוחד ______________________________________________

__________________________________________________________________________

סיבות לבקשת סיוע (נא לפרט) ____________________________________________________

__________________________________________________________________________

שם/כתובת סניף המרכול המועדף עליך לרכישת המצרכים (האפשרויות: שופרסל שלי, מגה, מגה בעיר, שפע שוק):

__________________________________________________________________________

אנו מאשרים שכל הפרטים אשר נמסרים כאן הנם אמת

המבקש/ת______________________ בן/ת הזוג ______________________

אימות הפרטים והמלצה

אני הח"מ עו"ס מלשכת הרווחה ב________________ מאשר/ת שלמיטב ידיעתי הפרטים הנמסרים כאן הנם אמת.

כן הנני מאשר/ת שלמיטב הערכתי ושקול דעתי, המבקש/ת __________________ מצוי/ה במצוקה כלכלית קשה ונדרש/ת לסיוע לרכישת מוצרים להבטחת תזונה נאותה.

שם _________________ חתימה ______________ חותמת הלשכה _________ תאריך_________

לשימוש משרדי בלבד

מועד קבלת הבקשה____________

הערות הבודק/ת______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

הונפק כרטיס לרשת____________ סכום לחודש_________ ₪ בתוקף ל_____ חודשים, עד יום _________ .